医院动态
近日，从2025年“数据要素 ×”大赛北京分赛区传来捷报：北京大学首钢医院医疗保险处精心打造的“智审 Guardian：多级风险预警审核体系”（以下简称“智审 Guardian”），历经初审、复审、现场答辩等多轮严格评审，凭借在医保智能监管领域的创新性实践，从众多参赛项目中脱颖而出，成功斩获医疗保障赛道三等奖。
由国家数据局等部门举办的“数据要素×”大赛，作为首个聚焦数据要素开发应用的全国性赛事，为各领域创新实践搭建了交流展示的重要平台。其中，北京分赛区赛事在国家数据局、北京市人民政府的悉心指导下，由北京市政务服务和数据管理局联合 34 家市级部门及各区人民政府共同承办。
四层架构筑牢系统根基,实现高效协同运转
一套成熟完善的智能审核体系，离不开科学清晰的架构设计与稳定高效的运行机制，这正是“智审 Guardian”能够精准发力、持续赋能的核心根基。该体系以“基础层、支撑层、应用层、用户层”四层架构为坚实骨架，构建起职责分明、协同高效的运行体系。
在基础层，医院整合先进硬件设备、高速网络资源与安全存储系统，如同为体系搭建起坚固的“地基”，为全流程顺畅运转提供稳定可靠的基础设施支撑。
支撑层则担当起“智慧中枢”的角色，通过专业的数据治理技术、精准的知识图谱构建等手段，对海量医保政策文件、细致的诊疗规范标准、丰富的历史就医数据等信息进行深度整合与价值转化，让分散的数据“活”起来，为后续智能决策提供有力支撑。
应用层更是凸显创新亮点，创新采用“规则引擎+神经网络”混合模型，既能够精准落地智能审核、分级预警等核心功能，确保医保监管的专业性与准确性，又具备强大的自主学习能力，可根据医保政策调整、临床诊疗需求变化动态优化算法模型，实现“与时俱进”的灵活适配。
用户层则坚持“以人为本”，针对医保管理人员、临床医护人员、患者等不同角色的需求差异，量身定制服务界面与功能模块，让系统在各环节都能充分释放价值，真正做到“好用、管用、实用”。
分级预警彰显管理温度，践行“引导优先”理念
医保审核的终极目标，从来不是简单的事后处罚，而是通过科学有效的监管，引导医疗行为规范有序，在守护医保基金安全的同时，保障患者合理就医需求，这一理念在“智审 Guardian”的分级预警机制中得到了生动诠释。
系统根据医保违规风险等级的不同，创新性设置“提示性预警、干预性预警、限制性预警”三级响应模式：对于临床诊疗中的轻微偏差，系统实时弹出提示窗口，及时提醒医护人员规范操作，将风险化解在萌芽状态；对于存在潜在违规风险的行为，医保管理人员主动介入沟通，深入了解情况，提供专业指导，既避免风险扩大，又充分尊重临床决策的专业性；对于高风险违规行为，则精准实施拦截，坚决守住医保基金安全底线。
这种分级预警模式，既体现了医保监管的严肃性，又为临床诊疗保留了合理弹性，实现了“合规管理”与“服务效能”的有机统一，让医保监管既有“力度”，更有“温度”。
此次获奖是“智审 Guardian”体系建设的阶段性成果，更是北京大学首钢医院深化医保管理创新的全新起点。面向未来，医院将以该体系为核心，持续迭代技术架构、优化运行机制，推动医保管理向“更智能、更精准、更温暖”迈进，为构建高效、合规、优质的医疗保障体系贡献“首钢经验”。
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