北京大学首钢医院诊疗质量监督管理制度

第一条 为了规范诊疗行为，加强医院诊疗管理，持续改进诊疗质量与安全，根据卫生部有关文件精神要求，结合医院实际情况，特制定本制度。

第二条 医院对诊疗质量实行院科二级监督管理。

第三条 院级诊疗质量监督管理组织为医疗质量管理委员会;各相关职能处室依据医院规章制度及岗位职责实行日常诊疗质量监督管理工作。

第四条 科级诊疗质量监督管理组织为科室质量与安全管理小组；其日常诊疗质量监督管理工作在科主任领导下实行分级监督管理。

第五条  各相关职能处室应随时监督检查各临床科室诊疗质量情况，针对发现的问题及时督导科室进行整改，并对整改的成效进行监督检查。

第六条  各临床科室可根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组，诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全；各级各类人员对诊疗质量与安全均负有监督管理的责任。

第七条  各临床科室的各级各类人员应明确医疗规章制度及本岗位职责与技能要求；上级医师和护士长应分别监督检查下级医师和护士履行诊疗指南、操作规范及本岗位职责的情况，应分别监督核准下级医师和护士能否达到本岗位的技能要求，对存在的问题及时向科室质量与安全管理小组反馈。

第八条 根据每一位患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等；诊疗方案根据检查结果及患者病情变化适时调整，上级医师和护士长应监督检查下级医师诊疗方案适宜性及落实情况。

第九条 上述诊疗活动应由高级职称医师负责在查房时评价与核准签字，并在病历中体现。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

第十条 患者出院时应做好出院指导，上级医师和护士长应分别监督检查下级医师和护士对患者出院指导的情况。

第十一条 诊疗活动存在问题应及时向科室质量与安全管理小组反馈。

第十二条 科室质量与安全管理小组应不定期召开诊疗质量与安全研讨活动，总结经验与教训，针对诊疗质量存在的问题及时采取有效措施，进行整改，持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全；必要时向医疗质量管理委员会进行反馈。

第十三条  各职能处室对监督检查中发现的诊疗质量问题及时在医院业务例会中进行公布，并提出整改措施。

第十四条 医疗质量管理委员会应不定期召开诊疗质量与安全研讨会，针对监督检查中发现的问题或各科室质量与安全管理小组反映的诊疗质量问题进行专题讨论，制定整改措施并贯彻实施，持续改进医疗质量与安全。

第十五条 本制度由医疗质量处负责解释。

第十六条 本制度自印发之日起执行。